Behandelovereenkomst

Betreffende cliënt:

Naam: [cliëntnaam]

Geboortedatum: [geboortedatum cliënt]

Adres: [adres cliënt]

BEHANDELOVEREENKOMST

Tussen Hersenfabriek en cliënt wordt een overeenkomst gesloten op grond waarvan Hersenfabriek cliënt zal behandelen middels een hersenmeting en/of training van de hersenactiviteit en/of op een andere afgesproken wijze.

Om het behandeltraject en de samenwerking voor een ieder zo plezierig mogelijk te laten verlopen, worden in het navolgende enige gegevens en afspraken vastgelegd.

1. Gegevens betrokkenen

De zorgaanbieder is:

Hersenfabriek Zwolle, gevestigd te (8025 AZ) Zwolle aan het adres Dr. Stolteweg 76 of Hersenfabriek Groningen, gevestigd te (9747 AN) Groningen aan het adres Zernikepark 12 verder gezamenlijk te noemen: Hersenfabriek rechtsgeldig vertegenwoordigd door: P. Westerhof en W. Tukkers.

Cliënt is:

a. zestien jaar of ouder en staat niet onder curatele of mentorschap: de cliënt mag zelf akkoord gaan met deze overeenkomst.

b. jonger dan zestien jaar of staat onder curatele of mentorschap: cliënt zijn of haar haar wettelijke vertegenwoordigers dienen (indien van toepassing) beiden akkoord te gaan met deze behandelovereenkomst. Bij een akkoord gaan met deze overeenkomst gaat de Hersenfabriek ervan uit dat beide wettelijke vertegenwoordigers akkoord zijn gegaan. De Hersenfabriek kan niet aansprakelijk worden gesteld indien dit, na akkoord, niet het geval blijkt te zijn.

In een vragenlijst welke per mail is verstuurd en die behoort bij deze overeenkomst, zal aangegeven worden wie de wettelijke vertegenwoordiger(s) is/zijn van cliënt.

2. De behandeling

In het kader van deze behandelovereenkomst zal Hersenfabriek de volgende handelingen verrichten (tenzij anders wordt afgesproken): 

• de intake (uitleg van de behandeling, bespreking van de klachten en het uitvoeren van een QEEG hersenmeting, mede om te bezien of behandeling middels training van de hersenactiviteit wenselijk is);
• doorgaans kort na de intake volgt de analyse van de resultaten en een advies over de (verdere) behandeling;
• een rapportage verstrekken van de intake welke kosteloos is wanneer cliënt met de behandeling start.
• (één of) meerdere sessies waarin training van de hersenactiviteit plaatsvindt;
• één of meerdere tussenmetingen;
• eventuele andere afgesproken handelingen;
• een nameting (met de nameting wordt het behandeltraject in beginsel afgesloten). Het is van belang, dat cliënt informatie waarover hij/zij beschikt en die de Hersenfabriek voor de uitoefening van haar taken nodig heeft, correct en volledig aan de Hersenfabriek verstrekt. Het verstrekken van onjuiste en/of onvolledige informatie aan de Hersenfabriek kan tot nadelige gevolgen leiden. Daarvoor is cliënt in dat geval zelf verantwoordelijk.

3. Tarieven/algemene voorwaarden

De Hersenfabriek factureert conform haar tarieflijst, die (tezamen met de algemene voorwaarden) bij deze overeenkomst is gevoegd en hiervan onderdeel uitmaakt, tenzij anders wordt afgesproken of het handelingen betreft waarin de tarieflijst niet voorziet.

Op alle overeenkomsten tussen de Hersenfabriek en haar cliënten, zo ook deze overeenkomst, zijn van toepassing de algemene voorwaarden van de Hersenfabriek, die bij deze overeenkomst zijn gevoegd en hiervan onderdeel uitmaken.

Cliënt verklaart hierbij, deze tarieflijst en algemene voorwaarden te hebben ontvangen. In de algemene voorwaarden is onder andere geregeld (kort samengevat):

• dat als cliënt verhinderd is voor een afspraak, hij/zij dit 24 uur tevoren moet doorgeven, omdat Hersenfabriek anders de kosten van de afspraak geheel kan doorberekenen;
• dat cliënt te allen tijde zelf verantwoordelijk is voor zijn/haar eigen zorgverzekering.

4. Informatie aan huisarts of collega-verwijzer

Cliënt ontvangt per mail een vragenlijst waarin gevraagd wordt of hij/zij ermee instemt dat gedurende de behandeling of achteraf verslag wordt gedaan aan de huisarts van cliënt of aan een collega-verwijzer. De Hersenfabriek adviseert dit in het algemeen WEL, maar laat de keuze aan cliënt.

Ingeval de in het bovenstaande bedoelde instemming WEL is gegeven, betreft dit het verstrekken van een verslag van de metingen en het geven van verdere informatie over de behandeling en resultaten hiervan aan de huisarts/collega-verwijzer zoals aangegeven in de vragenlijst.

Cliënt kan op elk gewenst moment bij voorkeur schriftelijk zijn/haar keuze omtrent het verstrekken van informatie aan de huisarts/collega-verwijzer wijzigen voor de toekomst.

5. Nieuwsbrieven

Cliënt ontvangt per mail een vragenlijst met daarin de vraag of hij/zij nieuwsbrieven van de Hersenfabriek per mail wil ontvangen. Cliënt kan in deze vragenlijst aangeven of hij/zij deze wel of niet wenst te ontvangen. Indien cliënt geen toestemming geeft om nieuwsbrieven te versturen zullen deze op geen enkel moment door de Hersenfabriek aan cliënt worden verzonden.

Als cliënt op enig moment diens keuze omtrent nieuwsbrieven voor de toekomst wil wijzigen, kan hij/zij dat schriftelijk of per e-mail aangeven aan Hersenfabriek Groningen.